航空中的人为因素，研究的是人在维修和飞行运行中的能力与局限，以及人与程序、设备、工作环境和他人之间的相互作用。其目的不是把差错归咎于某个人，而是让引发差错的条件变得可见。美国联邦航空管理局（FAA）的维修技术员手册写道，业内普遍认为80%的维修差错与人为因素有关。
在欧洲和土耳其，这是一项培训义务。欧盟航空安全局（EASA）的Part-145规章要求维修单位人员的能力包含人为因素和人的绩效知识；根据可接受的符合性方法，复训在每个两年周期内进行。土耳其民航总局（SHGM）管理国内批准维修单位的SHT-145指令也遵循同样的思路。
简而言之：
- Dirty Dozen（“肮脏的一打”）： 最常导致维修差错的12种状况；在EASA维修执照大纲中是独立的一项内容。
- SHELL模型： 以人为中心，考察人与软件（程序）、硬件、环境及他人之间的界面；见于国际民航组织（ICAO）的《安全管理手册》（Doc 9859）。
- Part-145培训： 上岗前接受初始培训，之后每两年接受一次复训（EASA、SHGM SHT-145）。
为什么人为因素在航空中如此重要？
SHGM的SHT-145将人为因素定义为在充分考虑人的绩效的前提下，追求人与其他系统组成部分之间安全界面的原则。FAA手册用维修中的具体情形加以说明：零件装错、零件缺失、必需的检查未执行。
手册指出，维修差错比许多其他安全威胁更难被发现：它们往往存在却不可见，可能长期潜伏并影响航空器的运行。工作条件进一步放大了风险：夜班或凌晨班次、狭窄空间、高处平台以及多变的温度和湿度。因此，人为因素被视为与技术能力并列的独立能力领域。
什么是Dirty Dozen，12项分别是什么？
据FAA手册介绍，在20世纪80年代末至90年代初发生大量与维修相关的事故和事件之后，加拿大交通部（Transport Canada）识别出12个会削弱人们高效、安全工作能力的因素。这份被称为“Dirty Dozen”的清单随后被行业采纳，成为讨论维修中人为差错的简便方式。在EASA的Part-66执照大纲中，第9模块的9.10项专门讲述“Dirty Dozen与风险缓解”。
| 因素 | 含义 |
|---|---|
| 缺乏沟通 | 完成任务所需的信息未传递或传递不完整 |
| 自满 | 重复操作带来的过度自信；只看到自己预期看到的 |
| 缺乏知识 | 培训、信息或能力不足 |
| 分心 | 任何使注意力离开当前任务的事物 |
| 缺乏团队合作 | 无法为共同目标协同工作 |
| 疲劳 | 威胁工作表现的身体或精神耗竭 |
| 缺乏资源 | 人员、设备、文件、时间或零件不足 |
| 压力 | 真实或感知到的高绩效要求 |
| 缺乏主见 | 对指令或他人工作有疑虑却不说出来 |
| 紧张（应激） | 造成身体或精神紧张的因素 |
| 缺乏情境意识 | 无法识别情况并预见其后果 |
| 惯例 | 被默认遵守却未成文的行为规则 |
FAA安全团队的海报为每一项提出了简单的应对措施，例如：使用检查单；工作中断后从中断处往前退三步重新开始；不签署非本人完成的工作；使用现行有效的手册；在需要之前提前订购零件。
什么是SHELL模型，在航空中如何使用？
国际民航组织2009年《安全管理手册》（Doc 9859）第2版将SHEL（或SHELL）模型描述为一种简单而直观的概念工具，用于分析人与运行环境之间的相互作用。模型名称取自四个组成部分的首字母：
- S（Software，软件）： 程序、培训、支持文件。
- H（Hardware，硬件）： 机器和设备。
- E（Environment，环境）： 系统运行所处的条件。
- L（Liveware，人）： 工作场所中的人。
模型的中心是一线人员；第二个“L”代表他们与其他人之间的关系。国际民航组织指出，人不像硬件那样标准化，因此必须理解各界面不匹配所带来的影响，并让其他组成部分去适配人。手册还提醒：人往往会自行适应硬件上的不匹配，这可能掩盖严重缺陷，直到发生事件才暴露出来。
英国民航局（UK CAA）的CAP 716指南将该模型应用于维修：软件方面如字迹难以辨认的手册和设计不良的检查单；硬件方面如工具不足、难以维护的设计；环境方面如狭小的机库、噪声和温度变化；人的方面如人手短缺和监督不足。国际民航组织于2018年出版了该手册第4版；本文关于SHEL的细节取自2009年版。
Part-145对人为因素培训有哪些要求？
在EASA持续适航规章中，145.A.30(e)要求维修单位建立并控制其维修、安全管理和合规监控人员的能力；这种能力包括对安全管理原则（含人为因素和人的绩效）的理解。根据可接受的符合性方法（AMC4 145.A.30(e)）：
- 培训对象不仅是技术员，还包括管理人员、计划人员、工程师、技术记录人员、仓储和采购人员以及地面设备操作员。
- 初始培训须在上岗前完成；在直接监督下工作的新员工可在入职后6个月内完成。
- 复训在每个两年周期内以适当时长进行，并结合审核发现及其他内外部信息。
- 培训可由维修单位自行组织，也可由独立培训师或主管当局认可的培训机构提供；相关程序写入维修单位手册。
培训大纲（GM1 145.A.30(e)）涵盖安全风险管理、人为差错、人的绩效、交接班、关键维修任务的差错捕获方法以及单位的安全报告体系。SHGM于2023年2月9日发布、2024年1月11日修订的SHT-145，以土耳其语规定了相同的人员范围和“每两年一次”的复训要求。本节仅供一般参考，不构成法规解释；以SHGM现行文本为准。
企业应从哪里开始建立人为因素项目？
以下顺序并非标准，而是一个实用的起点：
- 明确范围： 按AMC4清单确定哪些人员需要培训，不要只限于技术人员。
- 用统一语言对事件分类： 用Dirty Dozen的条目标注内部报告，可让反复出现的模式显现出来。
- 用SHELL分析一项任务： 选取差错频发的工卡，从程序、工具、环境和团队界面逐一检查。
- 让复训来自现场： EASA指南要求复训考虑内部安全报告体系中的信息；每两年重复同一套幻灯片无法达到这一目的。
结论：人为因素是一门培训课程，还是一种工作方式？
在Part-145中，人为因素始于一项培训要求，但其真正价值体现在日常工作中：交接班如何进行、检查单如何设计、技术员说出“我不确定”有多容易。Dirty Dozen有助于为差错诱因命名，SHELL则有助于把它们与系统中的界面联系起来。实用的第一步，是用这两个视角重新审视过去两年的事件报告，并围绕其中发现的问题设计复训。关于安全管理中的风险部分，请参阅危险分析与风险矩阵一文。
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本文仅供一般参考，不构成法律意见；以EASA和SHGM现行文本为准。
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