Человеческий фактор в авиации — это область, которая изучает возможности и ограничения человека в техническом обслуживании и лётной эксплуатации во взаимодействии с процедурами, оборудованием, рабочей средой и другими людьми. Цель не в том, чтобы найти виноватого, а в том, чтобы сделать видимыми условия, порождающие ошибку. В руководстве Федерального управления гражданской авиации США (FAA) для авиатехников говорится, что, по общему мнению, человеческий фактор участвует в 80 процентах ошибок технического обслуживания.
В Европе и Турции это обязательное требование к обучению. Правила Part-145 Агентства авиационной безопасности Европейского союза (EASA) требуют, чтобы компетентность персонала организации по ТО включала знание человеческого фактора и возможностей человека; согласно приемлемым средствам соответствия, повторное обучение проводится в каждом двухлетнем периоде. Инструкция SHT-145 Главного управления гражданской авиации Турции (SHGM), регулирующая утверждённые организации по ТО в стране, следует тому же подходу.
Коротко:
- Dirty Dozen («грязная дюжина»): 12 условий, которые чаще всего ведут к ошибкам ТО; отдельная тема в программе лицензирования EASA.
- Модель SHELL: ставит человека в центр и рассматривает его взаимодействие с программным обеспечением (процедурами), оборудованием, средой и другими людьми; описана в Руководстве ИКАО по управлению безопасностью полётов (Doc 9859).
- Обучение по Part-145: первоначальное — до начала работы, затем повторное раз в два года (EASA, SHGM SHT-145).
Почему человеческий фактор так важен в авиации?
Инструкция SHT-145 определяет человеческий фактор как принципы, направленные на безопасное взаимодействие человека с другими компонентами системы при полном учёте возможностей человека. Руководство FAA показывает, как это выглядит в ТО: неправильно установленные детали, недостающие детали, невыполненные проверки.
Согласно руководству, ошибки ТО труднее обнаружить, чем многие другие угрозы безопасности: они часто присутствуют, но не видны, и могут долго оставаться скрытыми, влияя на эксплуатацию воздушного судна. Условия работы усиливают риск: ночные и ранние смены, тесные пространства, высокие платформы, меняющиеся температура и влажность. Поэтому человеческий фактор рассматривается как отдельная область компетенций наряду с технической квалификацией.
Что такое Dirty Dozen и из каких 12 пунктов она состоит?
По данным руководства FAA, после многочисленных авиационных происшествий и инцидентов, связанных с ТО, в конце 1980-х и начале 1990-х годов министерство транспорта Канады (Transport Canada) выделило двенадцать факторов, снижающих способность людей работать эффективно и безопасно. Список, получивший название Dirty Dozen, отрасль приняла как простой способ говорить об ошибках человека в ТО. В программе лицензирования EASA Part-66 пункт 9.10 модуля 9 посвящён теме «Dirty Dozen и снижение рисков».
| Фактор | Что означает |
|---|---|
| Недостаток коммуникации | Информация, нужная для выполнения задачи, не передана или передана не полностью |
| Самоуспокоенность | Излишняя уверенность от повторения; видеть то, что ожидаешь увидеть |
| Недостаток знаний | Нехватка подготовки, информации или навыков |
| Отвлечение | Всё, что уводит внимание от задачи |
| Отсутствие командной работы | Неспособность работать вместе ради общей цели |
| Усталость | Физическое или умственное истощение, угрожающее работе |
| Нехватка ресурсов | Недостаточно людей, оборудования, документации, времени или деталей |
| Давление | Реальные или воспринимаемые требования высокой производительности |
| Недостаток настойчивости | Неспособность высказать сомнения по поводу указаний или чужой работы |
| Стресс | Фактор, вызывающий физическое или психическое напряжение |
| Недостаток осознания ситуации | Неспособность распознать ситуацию и предвидеть её последствия |
| Нормы | Ожидаемые, но неписаные правила поведения |
Плакат FAA Safety Team предлагает простые меры против каждого фактора: пользоваться контрольными картами, после перерыва начинать работу на три шага раньше места остановки, не подписывать работу, которую вы не выполняли, работать по актуальным руководствам и заказывать детали заранее.
Что такое модель SHELL и как она применяется в авиации?
Второе издание Руководства ИКАО по управлению безопасностью полётов (Doc 9859) 2009 года описывает модель SHEL (или SHELL) как простой, но наглядный концептуальный инструмент для анализа взаимодействия людей с условиями работы. Название составлено из первых букв четырёх компонентов:
- S (Software): процедуры, обучение, вспомогательные документы.
- H (Hardware): машины и оборудование.
- E (Environment): условия, в которых работает система.
- L (Liveware): люди на рабочем месте.
В центре модели — люди «на передней линии»; вторая «L» обозначает их взаимодействие с другими людьми. ИКАО отмечает, что люди стандартизированы не так, как оборудование, поэтому нужно понимать последствия несоответствий на стыках и подстраивать остальные компоненты под человека. Руководство также предупреждает: люди склонны приспосабливаться к несоответствиям оборудования, и это может скрывать серьёзные недостатки до тех пор, пока не произойдёт событие.
Руководство CAP 716 Управления гражданской авиации Великобритании (UK CAA) переносит модель на ТО: неразборчивые руководства и плохо составленные контрольные карты (S); нехватка инструмента и конструкция, неудобная для обслуживания (H); тесный ангар, шум и перепады температуры (E); нехватка персонала и слабый надзор (L). ИКАО выпустила 4-е издание руководства в 2018 году; описание SHEL в этой статье взято из издания 2009 года.
Что требует Part-145 в части обучения человеческому фактору?
В правилах EASA по поддержанию лётной годности пункт 145.A.30(e) требует, чтобы организация устанавливала и контролировала компетентность персонала ТО, управления безопасностью и мониторинга соответствия; эта компетентность включает понимание принципов управления безопасностью, в том числе человеческого фактора и возможностей человека. Согласно приемлемым средствам соответствия (AMC4 145.A.30(e)):
- Обучение проходят не только техники, но и руководители, планировщики, инженеры, сотрудники технической документации, склада и закупок, операторы наземного оборудования.
- Первоначальное обучение проводится до начала работы; новые сотрудники, работающие под непосредственным надзором, могут пройти его в течение 6 месяцев после прихода.
- Повторное обучение проводится в каждом двухлетнем периоде надлежащей продолжительности с учётом результатов аудитов и другой внутренней и внешней информации.
- Обучение может вести сама организация, независимые преподаватели или учебные организации, приемлемые для компетентного органа; процедуры описываются в руководстве организации по ТО.
Программа (GM1 145.A.30(e)) охватывает управление рисками безопасности, ошибки человека, возможности человека, передачу смены, методы выявления ошибок при критических задачах ТО и систему внутренних сообщений о безопасности. Инструкция SHGM SHT-145, опубликованная 9 февраля 2023 года и изменённая 11 января 2024 года, закрепляет на турецком языке тот же перечень персонала и то же правило повторного обучения «раз в два года». Этот раздел носит информационный характер и не является толкованием законодательства; приоритет имеют действующие тексты SHGM.
С чего организации начать программу по человеческому фактору?
Приведённая ниже последовательность — не стандарт, а практическая отправная точка:
- Определите охват: по перечню AMC4 установите, кому нужно обучение, не ограничиваясь техническим персоналом.
- Классифицируйте события на общем языке: маркировка внутренних отчётов по пунктам Dirty Dozen делает повторяющиеся закономерности видимыми.
- Разберите одну задачу по SHELL: возьмите рабочую карту с частыми ошибками и проверьте процедуру, инструмент, среду и взаимодействие в команде.
- Наполняйте повторное обучение практикой: руководство EASA ожидает, что повторное обучение учитывает информацию из системы внутренних сообщений о безопасности; повторение одних и тех же слайдов раз в два года этой цели не отвечает.
Вывод: человеческий фактор — это курс обучения или способ работы?
В Part-145 человеческий фактор начинается как требование к обучению, но его настоящая ценность проявляется в ежедневной работе: как передаётся смена, как составлены контрольные карты, насколько легко технику сказать «я не уверен». Dirty Dozen помогает назвать предпосылки ошибок, а SHELL — связать их с элементами системы. Практичный первый шаг — перечитать отчёты о событиях за последние два года через эти две призмы и строить повторное обучение на том, что они покажут. О рисковой стороне управления безопасностью — в статье об анализе опасностей и матрице рисков.
Тема «Человеческий фактор в авиации» входит в каталог корпоративного обучения Orient Global; подробности — на странице обучения.
Статья носит общий информационный характер и не является юридической консультацией; приоритет имеют действующие тексты EASA и SHGM.
#interimmanagement #forwarddeployedengineering #chelovecheskiyfaktor #tehobsluzhivanieaviatehniki #part145