Havacılıkta İnsan Faktörleri: Dirty Dozen ve SHELL Modeli

Havacılıkta insan faktörleri, bakım ve uçuş operasyonlarında insanın performansını ve sınırlarını; prosedürler, ekipman, çalışma ortamı ve diğer insanlarla kurduğu ilişki içinde inceleyen alandır. Amaç hatayı bir kişiye yüklemek değil, hatayı doğuran koşulları görünür kılmaktır. ABD Federal Havacılık İdaresi'nin (FAA) bakım teknisyeni el kitabı, bakım hatalarının yüzde 80'inde insan faktörlerinin rol oynadığının genel kabul gördüğünü yazar.

Avrupa'da ve Türkiye'de bu konu bir eğitim yükümlülüğüdür. Avrupa Birliği Havacılık Emniyeti Ajansı'nın (EASA) Part-145 kuralları, bakım kuruluşu personelinin yetkinliğine insan faktörleri ve insan performansı bilgisinin dâhil olmasını ister; uygulama rehberine göre süreklilik eğitimi her iki yıllık dönemde verilir. Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü'nün (SHGM) SHT-145 talimatı da Türkiye'deki bakım kuruluşları için aynı çizgiyi izler.

Kısaca:

1. Dirty Dozen: Bakım hatalarına en sık yol açan 12 koşul; EASA'nın bakım lisansı müfredatında ayrı bir konu başlığıdır.
2. SHELL modeli: İnsanı merkeze koyup yazılım, donanım, ortam ve diğer insanlarla arayüzlerini inceleyen model; ICAO'nun Emniyet Yönetimi El Kitabı'nda (Doc 9859) yer alır.
3. Part-145 eğitimi: İşe başlarken başlangıç eğitimi, ardından her iki yılda bir süreklilik eğitimi (EASA, SHGM SHT-145).

Havacılıkta insan faktörleri neden bu kadar önemli?

SHGM'nin SHT-145 talimatı insan faktörlerini, insan performansını tam olarak dikkate alıp insan ile diğer sistem bileşenleri arasında güvenli bir arayüz hedefleyen ilkeler bütünü olarak tanımlar. FAA'nın el kitabı bu tanımın bakımdaki karşılığını somut örneklerle anlatır: yanlış takılan ya da eksik bırakılan parçalar, yapılmayan kontroller.

El kitabına göre bakım hataları diğer emniyet tehditlerinden daha zor fark edilir; çoğu zaman mevcut ama görünmez durumdadır ve uçağın işletimini uzun süre etkileyebilecek gizli bir hata olarak kalabilir. Çalışma koşulları da riski büyütür: gece ya da sabaha karşı vardiyalar, dar alanlar, yüksek platformlar, değişken sıcaklık ve nem. Bu yüzden insan faktörleri, teknik yetkinliğin yanında ayrı bir yetkinlik alanı olarak ele alınır.

Dirty Dozen nedir, 12 madde hangileri?

FAA'nın el kitabına göre 1980'lerin sonu ve 1990'ların başındaki bakım kaynaklı kaza ve olayların ardından Kanada Ulaştırma Bakanlığı (Transport Canada), insanların etkili ve güvenli çalışma yeteneğini düşüren 12 faktör belirledi. "Dirty Dozen" (kirli düzine) adıyla bilinen bu liste, bakımdaki insan hatasını konuşmanın pratik bir yolu olarak sektörde benimsendi. EASA'nın bakım lisansı (Part-66) müfredatında Modül 9'un 9.10 başlığı doğrudan "Dirty Dozen ve risk azaltma" konusuna ayrılmıştır.

FAA Güvenlik Ekibi'nin afişi her madde için basit karşı önlemler önerir: kontrol listesi kullanmak, işe ara verildiyse kaldığı yerden değil üç adım geriden başlamak, yapmadığı işi imzalamamak, güncel el kitabıyla çalışmak ve parçaları ihtiyaç anından önce sipariş etmek bunlardan bazılarıdır.

SHELL modeli nedir, havacılıkta nasıl kullanılır?

ICAO'nun Doc 9859 Emniyet Yönetimi El Kitabı'nın 2009 tarihli 2. baskısı, SHEL (ya da SHELL) modelini insanlarla çalışma bağlamı arasındaki etkileşimi çözümlemek için basit ama güçlü bir kavramsal araç olarak tanımlar. Adı dört bileşenin baş harflerinden gelir:

• S (Software, yazılım): prosedürler, eğitim, destek dokümanları.
• H (Hardware, donanım): makineler ve ekipman.
• E (Environment, ortam): sistemin içinde çalıştığı koşullar.
• L (Liveware, insan): iş yerindeki insanlar.

Modelin merkezinde ön saftaki insan vardır; ikinci "L" ise bu kişinin diğer insanlarla ilişkisini temsil eder. ICAO'ya göre insanlar donanım kadar standart olmadığı için arayüzlerdeki uyumsuzlukların etkisi anlaşılmalı, diğer bileşenler insana göre uyarlanmalıdır. El kitabı önemli bir uyarı da yapar: insanlar donanımdaki uyumsuzluklara kendiliğinden uyum sağlama eğilimindedir ve bu durum ciddi eksiklikleri bir olay yaşanana kadar gizleyebilir.

Birleşik Krallık Sivil Havacılık Otoritesi'nin (UK CAA) CAP 716 rehberi modeli bakıma şöyle uyarlar: yazılım tarafında okunaksız el kitapları ve kötü tasarlanmış kontrol listeleri; donanım tarafında yetersiz aletler ve bakımı zor tasarım; ortam tarafında dar hangar, gürültü ve değişken sıcaklık; insan tarafında personel eksikliği ve gözetim yetersizliği. ICAO bu el kitabının 4. baskısını 2018'de yayımladı; bu yazıdaki SHEL ayrıntıları 2009 baskısından aktarılmıştır.

Part-145 insan faktörleri eğitimi ne şart koşuyor?

EASA'nın sürekli uçuşa elverişlilik kurallarında 145.A.30(e) maddesi, kuruluşun bakım, emniyet yönetimi ve uygunluk izleme personelinin yetkinliğini belirlemesini ve kontrol etmesini ister; bu yetkinlik, insan faktörleri ve insan performansı dâhil emniyet yönetimi ilkelerinin anlaşılmasını içerir. Uygulama rehberine (AMC4 145.A.30(e)) göre:

• Eğitim yalnız teknisyenlere değil; yöneticilere, planlamacılara, mühendislere, teknik kayıt, depo ve satın alma personeline, yer ekipmanı operatörlerine de verilmelidir.
• Başlangıç eğitimi işe başlamadan önce alınır; doğrudan gözetim altında çalışan yeni personel için bu süre katılımdan sonraki 6 aydır.
• Süreklilik eğitimi her iki yıllık dönemde, denetim bulguları ve diğer iç ve dış bilgilerle ilişkilendirilerek uygun sürede verilir.
• Eğitimi kuruluşun kendisi, bağımsız eğitmenler ya da yetkili otoritenin kabul ettiği eğitim kuruluşları verebilir; prosedürler bakım kuruluşu el kitabında yer alır.

Müfredat (GM1 145.A.30(e)) emniyet risk yönetiminden insan hatasına, insan performansından vardiya devrine, kritik bakım görevlerindeki hata yakalama yöntemlerinden kuruluşun emniyet raporlama düzenine kadar uzanır. SHGM'nin 9 Şubat 2023'te yayımlanan ve 11 Ocak 2024'te değiştirilen SHT-145 talimatı, aynı kişi listesini ve "her iki yılda bir" süreklilik eğitimi şartını Türkçe olarak düzenler. Bu bölüm genel bilgilendirme amaçlıdır; mevzuat yorumu değildir, güncel yükümlülükler için SHGM metinleri esas alınmalıdır.

Bir kuruluş insan faktörleri programına nereden başlamalı?

Aşağıdaki sıra bir standart değil, uygulamada kullanılabilecek bir başlangıç önerisidir:

1. Kapsamı çıkarın: AMC4 listesine göre kimlerin eğitim alması gerektiğini, yalnız teknik kadroyla sınırlamadan belirleyin.
2. Olayları ortak dille sınıflandırın: İç raporları Dirty Dozen başlıklarıyla etiketlemek, tekrar eden örüntüleri görünür kılar.
3. Bir görevi SHELL ile inceleyin: Sık hata görülen bir bakım kartını prosedür, alet, ortam ve ekip arayüzleri açısından gözden geçirin.
4. Süreklilik eğitimini sahadan besleyin: EASA rehberi, tekrar eğitiminin iç emniyet raporlama sistemindeki bilgileri dikkate almasını ister; aynı slaytları iki yılda bir tekrarlamak bu amacı karşılamaz.

Sonuç: İnsan faktörleri bir eğitim mi, bir çalışma düzeni mi?

İnsan faktörleri Part-145'te bir eğitim şartı olarak başlar, ama asıl değeri günlük işte ortaya çıkar: vardiya devrinin nasıl yapıldığı, kontrol listelerinin nasıl tasarlandığı, bir teknisyenin "emin değilim" diyebilmesinin ne kadar kolay olduğu. Dirty Dozen hataların öncüllerini adlandırmak, SHELL ise bu öncülleri sistemdeki arayüzlere bağlamak için iyi bir başlangıçtır. Pratik ilk adım, son iki yılın olay raporlarını bu iki çerçeveyle yeniden okumak ve süreklilik eğitimini oradan çıkan konularla kurmaktır. Emniyet yönetiminin risk tarafı için tehlike analizi ve risk matrisi yazısına bakabilirsiniz.

Orient Global'in kurumsal eğitim kataloğunda havacılıkta insan faktörleri konusu yer alıyor; ayrıntılar eğitimler sayfasında.

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır ve hukuki danışmanlık yerine geçmez; yükümlülükler için EASA ve SHGM'nin güncel metinleri esas alınmalıdır.

#interimmanagement #forwarddeployedengineering #insanfaktorleri #havacilikbakimi #part145